様式第１０号（第３４条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　　月　　　日　

　（宛先）光地区消防組合中央消防署長
　
申告者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

物　件　・　物　品　り　災　申　告　書

（表面）
り災年月日	　	
り　災　場　所	　	
関

係

者	所

有

者	住所	　	
		氏名	　	生年月日	(　　歳)	
		職業(事業所名)	　	連絡先	　	
	管

理

者	住所	　	
		氏名	　	生年月日	(　　歳)	
		職業(事業所名)	　	連絡先	　	
	占

有

者	住所	　	
		氏名	　	生年月日	(　　歳)	
		職業(事業所名)	　	連絡先	　	
り

災

物

件

・

物

品	物件・物品名	数量	使用又は経過年数	取得金額	り災区分	り災程度	備考	
	　		年	円	焼・消・爆	％		
	　		年	円	焼・消・爆	％		
	　		年	円	焼・消・爆	％		
	　		年	円	焼・消・爆	％		
	　		年	円	焼・消・爆	％		
	　		年	円	焼・消・爆	％		
	　		年	円	焼・消・爆	％		

（裏面）
り

災

物

件

・

物

品	物件・物品名	数量	使用又は経過年数	取得金額	り災区分	り災程度	備考	
	　		年	円	焼・消・爆	％		
	　		年	円	焼・消・爆	％		
	　		年	円	焼・消・爆	％		
	　		年	円	焼・消・爆	％		
	　		年	円	焼・消・爆	％		
	　		年	円	焼・消・爆	％		
	　		年	円	焼・消・爆	％		
	　		年	円	焼・消・爆	％		
	　		年	円	焼・消・爆	％		
	　		年	円	焼・消・爆	％		
	　		年	円	焼・消・爆	％		
	　		年	円	焼・消・爆	％		
	　		年	円	焼・消・爆	％		
	　		年	円	焼・消・爆	％		
	　		年	円	焼・消・爆	％		
	　		年	円	焼・消・爆	％		
	　		年	円	焼・消・爆	％		
	　		年	円	焼・消・爆	％		
	　		年	円	焼・消・爆	％		
火災保険会社名	契約年月	保険金額	
	年　　　　月	円	
	年　　　　月	円	
備考
１　「損害区分」の欄は、当てはまるものを○で囲んでください。
焼：火災の火炎、高温等による焼失、炭化、溶融、破損、すすけ、変質等の損害
　　　  消：火災の消火行為による水損、破損、汚損等の損害
　　　　爆：爆発現象による破損等の損害
２　火災保険に加入している場合は、保険会社名、契約年月及び保険金額を記入してください。
　３　この申告書は、り災した日から起算して７日以内に提出してください。
　４　この申告書が提出されていない場合、り災証明書を発行できないことがあります。