様式第１１号（第３５条関係）
年　　月　　日

り災証明交付申請書

（宛先）光地区消防組合
消防本部消防長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
申請者　氏名又は名称
及び代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（り災者との関係　　　　　　　 ）

代理人　住所
氏名

　り災証明書の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記
り

災

状

況	り災年月日		
	り災場所		
	り災者氏名		
	り災物件等		
り災者のり災物件等との関係区分	□所有　　□管理　　□占有　　□その他（　　　　　　　　　）	
り災証明書
の提出先	□市役所（　　通）　□町役場（　　通）　□保険会社（　　通）
□勤務先（　　通）　□税務署（　　通）　□法務局　（　　通）
□その他（　　　　　　　　　　　　通）　　合計（　　　　通）	
※受付欄	※手数料　受領印	※備考	
			
備考
　１　申請時に本人確認ができるもの（運転免許証等）を提示していただく場合があります。なお、代理人が申請する場合は委任状を添付してください。
　２　□の欄には該当する箇所にレ点を記入してください。
　３　※印の欄は記入しないでください。