様式第１３号（第３５条関係）

委任状

　(私は)　住所

　　　　　氏名

　　　　　生年月日

　　　　　を代理人と定め、下記の事項を委任します。

記

り災証明書の交付申請及び受領に関する権限

年　　月　　日　

住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名