様式第６号（第３４条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　　月　　　日　

　（宛先）光地区消防組合中央消防署長
　
申告者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

建　物　り　災　申　告　書

（表面）
り災年月日	　	
り　災　場　所	　	
関

係

者	所

有

者	住所	　	
		氏名	　	生年月日	(　　歳)	
		職業(事業所名)	　	連絡先	　	
	管

理

者	住所	　	
		氏名	　	生年月日	(　　歳)	
		職業(事業所名)	　	連絡先	　	
	占

有

者	住所	　	
		氏名	　	生年月日	(　　歳)	
		職業(事業所名)	　	連絡先	　	
り

災

建

物	用途別	　	経過年数	年	建築又は取得金額	円	
	構　　造	造　　　　葺	り 災 世 帯 ・ 人 員	世帯　　　　人	
	面　　積	1階	2階	3階	4階	5階	6 階	7階	延 べ 面 積	
		㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	
	大規模な
増 築 等	実 施 年 月	増 築 等 の 概 要	施 工 面 積	施 工 金 額	
		年　　月		㎡	円	
		年　　月		㎡	円	

（裏面）
り

災

収

容

物	物　品　名	数量	使用又は経過年数	取得金額	り災区分	り災程度	備考	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
火災保険会社名	契約年月	保険金額	
	年　　　　月	円	
	年　　　　月	円	
備考
１　「建築又は取得金額」の欄は、建物の建築又は取得に要した金額を記入してください。（土地の取得に要した金額を除く。）
２　「り災世帯・人員」の欄は、建物に居住する世帯の数と居住者の人数を記入してください。
３　「大規模な増築等」の欄は、過去に大きな規模の増築、改築、修繕等を行ったことがある場合に記入してください。
４　「り災区分」の欄は、当てはまるものを○で囲んでください。
焼：火災の火炎、高温等による焼失、炭化、溶融、破損、すすけ、変質等の損害
　　　  消：火災の消火行為による水損、破損、汚損等の損害
　　　　爆：爆発現象による破損等の損害
５　火災保険に加入している場合は、保険会社名、契約年月及び保険金額を記入してください。
　６　この申告書は、り災した建物１棟につき１部作成してください。
　７　この申告書は、り災した日から起算して７日以内に提出してください。
　８　この申告書が提出されていない場合、り災証明書を発行できないことがあります。