様式第７号（第３４条関係）　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　

年　　　月　　　日　

　（宛先）光地区消防組合中央消防署長

申告者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

林　野　り　災　申　告　書

（表面）
り災年月日	　	
り　災　場　所	　	
関

係

者	所

有

者	住所	　	
		氏名	　	生年月日	(　　歳)	
		職業(事業所名)	　	連絡先	　	
	管

理

者	住所	　	
		氏名	　	生年月日	(　　歳)	
		職業(事業所名)	　	連絡先	　	
	占

有

者	住所	　	
		氏名	　	生年月日	(　　歳)	
		職業(事業所名)	　	連絡先	　	
り

災

林

野	用　　　　途	　	
	人天等別	　	
	所有区分	　	
	林　　　　相	　	

（裏面）
り

災

立

木	樹　種　名	本数	樹齢	樹高	市場価格	り災区分	り災程度	
	　	　本	年	ｍ	円	焼・消・爆	％	
	　	　本	年	ｍ	円	焼・消・爆	％	
	　	本	年	ｍ	円	焼・消・爆	％	
	　	本	年	ｍ	円	焼・消・爆	％	
	　	本	年	ｍ	円	焼・消・爆	％	
	　	本	年	ｍ	円	焼・消・爆	％	
	　	本	年	ｍ	円	焼・消・爆	％	
	　	本	年	ｍ	円	焼・消・爆	％	
	　	本	年	ｍ	円	焼・消・爆	％	
	　	本	年	ｍ	円	焼・消・爆	％	
	　	本	年	ｍ	円	焼・消・爆	％	
	　	本	年	ｍ	円	焼・消・爆	％	
	　	本	年	ｍ	円	焼・消・爆	％	
	　	本	年	ｍ	円	焼・消・爆	％	
	　	本	年	ｍ	円	焼・消・爆	％	
		本	年	ｍ	円	焼・消・爆	％	
火災保険会社名	契約年月	保険金額	
　	年　　　　月	円	
  	年　　　　月	円	
備考
１　「り災場所」の欄は、火災になった森林、原野又は牧野の地名地番を記入してください。
２　「用途」の欄は、普通林、制限林、原野又は牧野の別を記入してください。
３　「人天等別」の欄は、人工林、天然林、伐採跡地又は未立木地の別を記入してください。
４　「所有区分」の欄は、国有、都道府県有、市町村有又は私有の別を記入してください。
５　「林相」の欄は、針葉樹林、広葉樹林、混交林、竹林、無立木地等の別を記入してください。
６　「り災区分」の欄は、当てはまるものを○で囲んでください。
焼：火災の火炎、高温等による焼失、炭化、溶融、破損、すすけ、変質等の損害
　　    消：火災の消火行為による水損、破損、汚損等の損害
　　　  爆：爆発現象による破損等の損害
７　火災保険に加入している場合は、保険会社名、契約年月及び保険金額を記入してください。
　８　この申告書は、り災した日から起算して７日以内に提出してください。
　９　この申告書が提出されていない場合、り災証明書を発行できないことがあります。