様式第８号（第３４条関係）　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　

年　　　月　　　日　

　（宛先）光地区消防組合中央消防署長
　　
申告者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

車　両　り　災　申　告　書

（表面）
り災年月日	　	
り　災　場　所	　	
関

係

者	所

有

者	住所	　	
		氏名	　	生年月日	(　　歳)	
		職業(事業所名)	　	連絡先	　	
	運

転

者	住所	　	
		氏名	　	生年月日	(　　歳)	
		職業(事業所名)	　	連絡先	　	
り

災

車

両	製品名
型式・製造番号	　	用途	　	
	登録番号	　	自営別	　	
	車両種別	　	初度登録	年　　　月	
	取得金額	円	取得年月	年　　　月	
	り災状況		

（裏面）
り

災

積

載

物	物　品　名	数量	使用又は
経過年数	取得金額	り災区分	り災程度	備考	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
火災保険会社名	契約年月	保険金額	
　	年　　　　月	円	
　	年　　　　月	円	
備考
１　「り災した場所」の欄は、車両が火災になった場所の住所、道路名等を記入してください。
２　「用途」の欄は、乗用、貨物、乗合バス、タクシー、電動車等の別を記入してください。
３　「登録番号」の欄は、陸運局に届け出ている車両登録番号等を記入してください。
４　「自営別」の欄は、自家用又は営業用の別を記入してください。
５　「車両種別」の欄は、普通自動車、軽自動車、原動機付自転車等の別を記入してください。
６　「り災状況」の欄は、焼損した部分その他特記すべき内容を記入してください。
７　「り災区分」の欄は、当てはまるものを○で囲んでください。
焼：火災の火炎、高温等による焼失、炭化、溶融、破損、すすけ、変質等の損害
　　    消：火災の消火行為による水損、破損、汚損等の損害
　　　  爆：爆発現象による破損等の損害
８　火災保険に加入している場合は、保険会社名、契約年月及び保険金額を記入してください。
　９　この申告書は、り災した車両１台について１部作成してください。
　10　この申告書は、り災した日から起算して７日以内に提出してください。
　11　この申告書が提出されていない場合、り災証明書を発行できないことがあります。