様式第９号（第３４条関係）　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　

年　　　月　　　日　

　（宛先）光地区消防組合中央消防署長

申告者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

船　舶　・　航　空　機　り　災　申　告　書

（表面）
り災年月日	　	
り　災　場　所	　	
関

係

者	所

有

者	住所	　	
		氏名	　	生年月日	(　　歳)	
		職業(事業所名)	　	連絡先	　	
	運

転

者	住所	　	
		氏名	　	生年月日	(　　歳)	
		職業(事業所名)	　	連絡先	　	
り

災

船

舶

・

航

空

機	船名・機名	　	用　　　　　途		
	船種・機種	　	就航年月	年　　　月	
	最大重量	　	船舶総トン数	　	
	取得金額	円	取得年月	年　　　月	
	り災状況		

（裏面）
り

災

積

載

物	物　品　名	数量	使用又は
経過年数	取得金額	り災区分	り災程度	備考	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆	％	　	
火災保険会社名	契約年月	保険金額	
　	年　　　　月	円	
　	年　　　　月	円	
備考
１　「り災した場所」の欄は、船舶又は航空機が火災になった場所の住所、緯度・経度等を記入してください。
２　「船名・機名」の欄は、船舶又は航空機の正式名称を記入してください。
３　「用途」の欄は、船舶の場合は貨物、客船、漁船、乗用等の別を、航空機の場合は旅客機、練習機、医療用等の別を記入してください。
４　「船種・機種」の欄は、船舶の場合は帆船、汽船、端船、はしけ等の別を、航空機の場合は飛行機、回転翼航空機、滑空機、飛行船等の別を記入してください。
５　「り災状況」の欄は、焼損した部分その他特記すべき内容を記入してください。
６　「り災区分」の欄は、当てはまるものを○で囲んでください。
焼：火災の火炎、高温等による焼失、炭化、溶融、破損、すすけ、変質等の損害
　　    消：火災の消火行為による水損、破損、汚損等の損害
　　　  爆：爆発現象による破損等の損害
７　火災保険に加入している場合は、保険会社名、契約年月及び保険金額を記入してください。
　８　この申告書は、り災した船舶・航空機１台について１部作成してください。
　９　この申告書は、り災した日から起算して７日以内に提出してください。
　10　この申告書が提出されていない場合、り災証明書を発行できないことがあります。