様式第１号（第６条関係）

一般競争入札参加資格確認申請書

　　　　令和７年　　月　　日　
　光地区消防組合管理者　様

　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

　令和７年５月２日付けで入札公告のありました下記工事(業務委託)の入札に参加したいので、入札参加資格の確認をされたく資料を添えて申請します。
　なお、地方自治法施行令第１６７条の４の規定に該当しないこと、及び添付資料の内容については事実と相違ないことを誓約します。

記

１　工事名　光地区消防組合消防本部ＬＥＤ化改修工事
２　工事場所　光地区消防組合消防本部光市光井六丁目１６番１号
　　　　　　　光市光井六丁目１６番１号
３　資　　料
（１）同種・類似工事（業務）等の施工実績調書
（２）配置予定技術者の資格及び工事（業務）経験調書
（３）直近の総合評定値が分かる書類
（４）その他必要と認める書類

担当者　
電話番号　	

　注１　提出部数は１部とする。
　　２　資料のうち不要なものは除く。
様式第３号（第７条関係）

同種・類似工事（業務）等の施工実績調書

工 事 名	　	
発注者名	　	
工事場所	　	
契約金額	　	
工　　期	　　　　年　月　日　～　　　　年　月　日	
受注形態	　単体／共同企業体　(出資比率　　　％)　下請	
工事概要	構造形式等	

	
	規模・寸法等	

	

注１　この調書は、国、都道府県又は市町村の発注の公共工事の施工実績を記載してください。
　２　工事場所は、都道府県及び市町村名を記載してください。
　３　受注形態は、該当しない箇所を消してください。
　４　工事概要等は、公告において明示した同種・類似工事として、的確に判断できる具体的項目を記載してください。
　５　当該工事に係る建設工事等発注証明書（正本）を添付してください。添付できない場合は、工事請負契約書の写し及び受注形態、工事概要等が判断できる資料を添付してください。
　６　業務委託の場合は、工事を業務と読み替えてください。

様式第４号（第７条関係）

配置予定技術者の資格及び工事（業務）経験調書

配置予定技術者の氏名		
法令による資格	資格
取得年月日
免許番号等	
講習終了年月日		

既経験工
事
概
要等	発 注 者		
	工 事 名		
	工事場所		
	契約金額		
	工　　期	　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
	職　　名		
	工事内容等	

	

注１　工事概要は、公告において明示した同種・類似工事として、的確に判断できる具体的項目を記載してください。
　２　公告で、監理技術者を指定するときは、雇用期間確認のため監理技術者資格者証の写しを添付してください。
　３　業務委託は、工事を業務と読み替えてください。