別記様式

消防クラブ結成届出書

年　　月　　日　

（宛先）光地区防火委員会会長

代表者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
	
結成年月日		
クラブ名		
団体名		
所在地	〒

　　　　　　　　　　　　　　　電話　	
指導者	　　　　　名（内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　）	
クラブ員	名（内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　）	
その他		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　消防クラブの結成は、小学校、保育所、幼稚園その他これらに類する団体単位とす
　ること。
３　指導者及びクラブ員は、結成時点での人数及び内訳を記入すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。
５　消防クラブの規約を作成して添付すること。