様式第１５号
(表)

年　　　月　　　日　
　（宛先）光地区消防組合消防本部消防長
　
申告者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

不動産・動産り災申告書

り災年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
り災場所	　	
関係者	所有者	住所	　	
		氏名	　	生年月日	(　　歳)	
		職業(事業所)	　	連絡先	　	
	管理者	住所	　	
		氏名	　	生年月日	(　　歳)	
		職業(事業所)	　	連絡先	　	
	占有者	住所	　	
		氏名	　	生年月日	(　　歳)	
		職業(事業所)	　	連絡先	　	
り災建物	用途別	　	経過年数	年	建築又は購入金額	円	
	構造様式	造　　　　葺	り災世帯数	世帯	り災人員	人	
	面積	1階	2階	3階	4階	5階	延べ面積	　大規模な修繕・改築歴	
		m2	m2	m2	m2	m2	m2		
								有・無	
	増築歴	増築年月	増築概要	増築面積	増築金額	
		年　　　　月	　	m2	円	
		年　　　　月	　	m2	円	

　1　建築又は購入金額の欄は、建物を取得した当時の土地の価格を除いた金額を記入してください。
　2　増築の欄は、建物を取得してから、規模の大きな増築または改築があった場合に記入してください。
　3　り災世帯数・り災人員の欄は、建物内に居住する全ての世帯と人員を記入してください。

(裏)
り災物品	物件
物品	名	数量	使用又は経過年数	購入金額	り災内容	り災程度	備考	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
火災保険契約会社名	契約年月	保険金額	
　	年　　　　月	円	
　	年　　　　月	円	

　4　り災内容の欄は、あてはまるものを○で囲んでください。
　　「焼」：火災によって焼けたもの及び熱によって炭化、溶融または破損したものなど
　　「消」：消火のために受けた水損、破損または汚損など
　　「爆」：爆発によって壊れたものなど
　　「他」：煙により汚れたもの、運び出す時に壊れたものなど
　5　火災保険の加入が数社ある場合は、すべて記入してください。
備考
　※　この申告書は、り災した建物1棟について1枚を使用してください。
　※　この申告書は、り災した日から起算して7日以内に提出してください。
　※　この申告書が提出されていないと、り災証明が発行できないことがあります。