様式第１６号
(表)

年　　　月　　　日　
　（宛先）光地区消防組合消防本部消防長

申告者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

林野等り災申告書

り災年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
り災場所	　	
関係者	所有者	住所	　	
		氏名	　	生年月日	(　　歳)	
		職業(事業所)	　	連絡先	　	
	管理者	住所	　	
		氏名	　	生年月日	(　　歳)	
		職業(事業所)	　	連絡先	　	
	占有者	住所	　	
		氏名	　	生年月日	(　　歳)	
		職業(事業所)	　	連絡先	　	
り災林野等	用途	　	
	人工別	　	
	所有区分	　	
	林相	　	

　1　り災した場所の欄は、林野などが火災になった場所を記入してください。
　2　用途の欄は、普通林、制限林、原野、牧野などの別を記入してください。
　3　人工別の欄は、人工林、天然林、伐採跡地、未立木地の別を記入してください。
　4　所有区分の欄は、国有林、都道府県林、市町村林、私有林などの別を記入してください。
　5　林相の欄は、針葉樹林、広葉樹林、混交林、竹林の別を記入してください。

(裏)
り災立木	樹種	本数	樹齢	樹高	時価価額	り災内容	り災程度	
	　	　	年	m	円	焼・消・爆・他	％	
	　	　	年	m	円	焼・消・爆・他	％	
	　	　	年	m	円	焼・消・爆・他	％	
	　	　	年	m	円	焼・消・爆・他	％	
	　	　	年	m	円	焼・消・爆・他	％	
	　	　	年	m	円	焼・消・爆・他	％	
	　	　	年	m	円	焼・消・爆・他	％	
	　	　	年	m	円	焼・消・爆・他	％	
	　	　	年	m	円	焼・消・爆・他	％	
	　	　	年	m	円	焼・消・爆・他	％	
	　	　	年	m	円	焼・消・爆・他	％	
	　	　	年	m	円	焼・消・爆・他	％	
	　	　	年	m	円	焼・消・爆・他	％	
	　	　	年	m	円	焼・消・爆・他	％	
	　	　	年	m	円	焼・消・爆・他	％	
	　	　	年	m	円	焼・消・爆・他	％	
火災保険契約会社名	契約年月	保険金額	
　	年　　　　月	円	
　	年　　　　月	円	

　1　時価価額の欄は、通常の市場で売買されている価額を記入してください。
　2　り災内容の欄は、あてはまるものを○で囲んでください。
　　「焼」：火災によって焼けたもの及び熱によって炭化、溶融または破損したものなど
　　「消」：消火のために受けた水損、破損または汚損など
　　「爆」：爆発によって壊れたものなど
　　「他」：煙により汚れたもの、運び出す時に壊れたものなど
　3　森林などの火災保険に加入している場合のみ記入してください。
備考
　※　この申告書は、り災した日から起算して7日以内に提出してください。
　※　この申告書が提出されていないと、り災証明が発行できないことがあります。