様式第１７号
(表)

年　　　月　　　日　
　（宛先）光地区消防組合消防本部消防長
　　
申告者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

車両り災申告書

り災年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
り災場所	　	
関係者	所有者	住所	　	
		氏名	　	生年月日	(　　歳)	
		職業(事業所)	　	連絡先	　	
	使用者	住所	　	
		氏名	　	生年月日	(　　歳)	
		職業(事業所)	　	連絡先	　	
り災車両	車両の名称	　	車両の用途	　	
	最大積載量	　	総排気量	　	
	登録番号	　	初度登録	年　　　月	
	購入金額	円　	購入年月	年　　　月	
	り災状況	％	

　1　り災した場所の欄は、車両が火災になった場所を記入してください。
　2　用途の欄は、乗用車、貨物車、旅客列車、貨物列車などの別を記入してください。
　3　登録番号の欄は、陸運局に届け出ている車両登録番号などを記入してください。
　4　り災状況の欄は、焼けた箇所などを記入してください。

(裏)

り災積載物	物件
物品	名	数量	使用又は経過年数	購入金額	り災内容	り災程度	備考	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
	　	　	年	円	焼・消・爆・他	％	　	
火災保険契約会社名	契約年月	保険金額	
　	年　　　　月	円	
　	年　　　　月	円	
　5　り災内容の欄は、あてはまるものを○で囲んでください。
　　「焼」：火災によって焼けたもの及び熱によって炭化、溶融または破損したものなど
　　「消」：消火のために受けた水損、破損または汚損など
　　「爆」：爆発によって壊れたものなど
　　「他」：煙により汚れたもの、運び出す時に壊れたものなど
　6　車両の火災保険に加入している場合のみ記入してください。
備考
　※　この申告書は、り災した車両1台について1枚を使用してください。
　※　この申告書は、り災した日から起算して7日以内に提出してください。
　※　この申告書が提出されていないと、り災証明が発行できないことがあります。