様式第３０号

り災証明交付申請書

年　　月　　日　
　(宛先)
　光地区消防組合
　　消防本部　消防長

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　	
申請人　	氏名又は名称及び代表者氏名	　	
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり火災により、り災しましたので、り災証明書の交付を申請します。	
り災年月日	　	
り災場所	　	
り災者住所	　	
り災者氏名	　	申請人との関係	　	
り災した物件とり災者との関係	　所有者　　　　・　　　　管理者　　　　・　　　　占有者
　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
提出先及び提出する理由	提出先	理由	部数	
	　	　	通	
	　	　	通	
	　	　	通	
	　	　	通	
	計　　　通	
手数料の減免

有　・　無	手数料　受領印	受付欄	
	　	　	

記入の方法
1　「申請者」欄の住所等欄は、現住所等を記入してください。
2　「り災場所」欄は、できるだけ詳しく記入して下さい。
3　「り災した物件とり災者の関係」欄は、該当事項を選択して下さい。その他のときは(　　　)内に詳しく記入してください。
4　「提出先及び提出する理由」欄は、提出する役所名・会社名などを記入し、その右欄に提出理由を記入してください。(例)提出先　○○市役所、理由　固定資産滅失手続きのためなど