様式第３２号

委任状

　(私は)　住所

　　　　　氏名

　　　　　生年月日

　　　　を代理人と定め、下記事項を委任します。

記

　り災証明の交付申請及び受領に関する権限を委任します。

年　　月　　日　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

氏名